Pränatale Diagnostik

Alle Untersuchungen, die während einer Schwangerschaft durchgeführt werden, sind „pränatale Diagnostik“, d.h. vorgeburtliches Erkennen von Risikosituationen oder Erkrankungen bei der Schwangeren und/oder dem Ungeborenen.

Die 1965 eingeführten Mutterschaftsrichtlinien (Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung) regeln die gesetzlich versicherten Schwangeren zur Verfügung stehenden Beratungen und Untersuchungen („Schwangerenvorsorge“). In der Einführung wird darauf hingewiesen, dass die Ärzte diese Richtlinien beachten sollten, um den Versicherten und ihren Angehörigen eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßige und ausreichende ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung unter Vermeidung entbehrlicher Kosten zukommen zu lassen.

Die Mutterschaftsrichtlinien werden regelmäßig aktualisiert, zuletzt am 21.04.2016. Zu den neueren Änderungen gehört die Unterscheidung der Ultraschalluntersuchungen im Rahmen des 2. Screenings, das in der 18+0 (19.) bis 21+6 (22.) Schwangerschaftswoche durchgeführt wird. Die Schwangere, die Ultraschalluntersuchungen in Anspruch nehmen möchte, kann sich entscheiden, ob sie dann eine „Basis-Ultraschalluntersuchung“ oder eine „erweiterte Basis-Ultraschalluntersuchung“ wünscht. Die Patienteninformation „Ich bin schwanger. Warum werden allen schwangeren Frauen drei Basis-Ultraschalluntersuchungen angeboten?“ erläutert im einzelnen das praktische Vorgehen und mögliche Konsequenzen.

Das Ultraschallscreening dient u.a. der Erfassung von Auffälligkeiten des Ungeborenen. Ergibt sich der Verdacht auf eine Entwicklungsstörung, so werden weiterführende Untersuchungen angeboten. Dazu gehören auch die Methoden der genetischen Pränataldiagnostik.

 

 

 

Genetische Pränataldiagnostik

Einführung

Bei etwa jedem 25. neugeborenen Kind wird eine Entwicklungsstörung diagnostiziert („Basisrisiko“), von denen etwa 1/3 schwerwiegend ist, d.h. eine ungünstige Prognose hat. Nur ein kleinerer Teil der bei Geburt diagnostizierbaren (heute häufig schon vor der Geburt erkennbaren) Störungen hat ein eindeutige genetische Ursache. Hierzu gehören die durch Trisomien z.B. der Chromosomen 18, 13 oder 21 bedingten Syndrome (Edward-, Pätau- oder Down-Syndrom), die durch strukturelle Chromosomenanomalien bedingten Syndrome sowie die durch einzelne Genveränderungen bedingten Syndrome ( z.B. autosomal-dominant erblich (häufig Neumutationen) wie das Apert-Syndrom). Neben den erblichen Syndromen, die durch charakteristische körperliche Auffälligkeiten gekennzeichnet sind, gibt es die erblichen Stoffwechselerkrankungen, die sich nach der Geburt entwickeln, z.B. die Mukopolysaccharidosen. Während Syndrome, die bereits bei der vorgeburtlichen Entwicklung körperliche Auffälligkeiten zeigen, durch Ultraschalluntersuchungen erkannt werden können, sind Stoffwechselerkrankungen in der Regel so nicht identifizierbar. Nach ihnen kann erst dann zielgerichtet gesucht werden, wenn sie in der Familie aufgetreten und die auslösenden Mutationen bekannt sind. In solchen Fällen kann eine molekulargenetische Analyse an Zellen des Ungeborenen durchgeführt werden.

Allen genetischen Untersuchungen im Rahmen der Pränataldiagnostik ist gemeinsam, dass sie an der genetischen Information des Ungeborenen, die aus Zellen des Ungeborenen gewonnen wird, durchgeführt werden. Möglich sind Analysen der Chromosomen und/oder an der DNA. Grundsätzlich können zur Diagnostik von erblichen Stoffwechselerkrankungen auch biochemische Analysen an Zellen des Ungeborenen oder am Fruchtwasser durchgeführt werden. Sie haben durch die Entwicklung der molekulargenetischen Techniken im Rahmen der pränatalen Diagnostik an Bedeutung verloren.

Eine bestimmte genetische Pränataldiagnostik kann entweder geplant bei bekanntem genetischen Risiko eingesetzt werden, als Screening bei definierten Risikogruppen (z.B. „genetisches Altersrisiko“) oder bei allen Schwangeren vor dem Hintergrund des allgemeinen Basisrisikos.  

Die aktuelle Praxis der vorgeburtlichen genetischen Untersuchungen ist (u.a.) im § 15 des am 01.02.2010 in Kraft getretenen Gendiagnostikgesetz (GenDG) geregelt.

Genetisch bedingte Entwicklungsstörungen bzw. Erkrankungen sind nach dem heutigen Stand der Medizin nicht heilbar, was aber nicht bedeutet, dass sie nicht behandelbar sind. Wird eine pränatale Diagnostik gezielt geplant, so sollten so früh wie möglich, eventuell schon vor Beginn einer Schwangerschaft, die sich aus einem pathologischen Befund ergebenden Handlungsoptionen abgewogen und auf ihre Zumutbarkeit für die Schwangere, das Ungeborene sowie die betroffene Familie überprüft werden. Auch das betreuende Fachpersonal sollte klar kommunizieren, welche Entscheidungen es mit tragen kann und welche nicht. So haben die Schwangere und ihr Partner bzw. ihre Familie die Möglichkeit bei unterschiedlicher Einstellung rechtzeitig eine andere Betreuung zu suchen. Sollte es dann tatsächlich z.B. zu einem pathologischen Befund und zur Konsequenz "Schwangerschaftsabbruch" oder "Schwangerschaft austragen" können alle darauf vertrauen mit der getroffenen Entscheidung nicht alleine zu sein.

Ergeben sich im Rahmen von Screening-Untersuchungen Hinweise auf Auffälligkeiten, die durch eine genetische Pränataldiagnostik weiter abgeklärt werden könnten, so gilt dies ebenfalls.

Zur Frage nach dem Sinn pränataler Diagnostik gibt es viele Antworten aber keine absolute Wahrheit. Dem entsprechend gibt es nur individuelle Entscheidungen, keine Patentrezepte. Begrenzt werden individuellen Lösungsansätze durch die Wertehaltung der Sozialgemeinschaft der Schwangeren sowie durch die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Bundesrepublik (GenDG, § 218 StGB, Schwangerschaftskonfliktgesetz SchKG, insbesondere § 2a). Besonders erschwert wird die Entscheidungsfindung wenn zunächst auf eine gezielte Diagnostik verzichtet wurde, und erst bei eindeutigen Hinweisen auf eine pathologische Fetalentwicklung im zweiten Trimenon (nach dem zweiten Screening-Ultraschall im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge in der 19. bis 22. SSW) mit einer differenzierten Diagnostik begonnen und ein pathologischer Befund erhoben wurde.

 

 Beratungsmöglichkeiten zur pränatalen Diagnostik

Sobald für die Frau und ihren Partner klar ist: ein Kind - unser Wunschkind ist unterwegs, bieten sich technische Möglichkeiten an, um möglichst viel möglichst früh sicher festzustellen und die Frage "Ist mein Baby gesund?" möglichst 100%ig mit "Ja" zu beantworten. Heute stehen viele Methoden zur Verfügung, um die Gesundheit von Mutter und Kind nicht nur zu überwachen, sondern auch um sie sicherzustellen. Neben den sich aus auffälligen Befunden direkt ergebenden Konsequenzen -z.B. Behandlung eines Schwangerschaftsdiabetes- gilt es auch, mittel- und langfristige Folgen zu berücksichtigen. Wird z.B. in der Frühschwangerschaft festgestellt, dass es sich um eine Zwillingsschwangerschaft handelt, und findet sich wenige Wochen später nur noch eine Keimanlage, so kann dies die Schwangere erheblich irritieren.

Während noch vor wenigen Generationen eine Schwangerschaft erst einige Zeit nach ihrem Beginn objektiv festgestellt werden konnte, und dann Untersuchungen zum Entwicklungsstand des Ungeborenen nicht möglich waren, steht heute eine Fülle von Techniken zur Verfügung. Hier das individuell Sinnvolle zu finden ist nicht nur eine Fragen des Sicherheitsbedürfnisses oder auch des Geldbeutels: manche Befunde bedeuten Entscheidungszwänge wobei die Handlungsoptionen alle zu einem eigentlich unerwünschten Ergebnis führen. Eine Screening-Untersuchung auf Chromosomenanomalien durchführen zu lassen ohne sich Gedanken über den Umgang mit einem auffälligen Befund zu machen da bei der vorherigen Schwangerschaft alles gut gegangen war und ein gesundes Kind geboren wurde (das sich jetzt schon auf sein Geschwisterchen freut ...) ist zwar menschlich verständlich aber keinesfalls klug.

Ergänzend zu den ärztlichen Beratungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge gibt es die Informationen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung BZgA) sowie Beratungsstellen vor Ort, z.B. der ProFamilia, der Caritas oder von Donum vitae. Ihre Aufgabe ist es, die Schwangere und ihre Familie über die verschiedenen Möglichkeiten und Grenzen sowie Risiken und Konsequenzen pränataler Diagnostik zu informieren und bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen.

 

Entwicklung der genetischen Pränataldiagnostik

Ab 1960 erschienen die ersten Publikationen zu Chromosomenbefunden beim Menschen. Mit der Entwicklung der Techniken zur postnatalen Chromosomenanalyse wuchs auch das Interesse an vorgeburtlichen Chromosomenanalysen. In den 1960-, 1970- und 1980-iger Jahren wurden die Techniken zur Gewinnung fetaler Zellen (Amniozentese, Chorionzottenbiopsie) für genetische Analysen entwickelt. 1978 wurde die genetische Pränataldiagnostik bei genetischem Altersrisiko der Schwangeren (das Risiko freier Trisomien) in die Mutterschaftsvorsorge aufgenommen und führte zu nicht immer zufriedenstellenden Routineverfahren. Weder wurde die durch den Eingriff verursachte Fehlgeburt bei ca. jeder 200. Punktion, noch die Möglichkeit bei einem pathologischen Befund einen Abbruch der Schwangerschaft vornehmen zu lassen (Medizinische Indikation) von allen Schwangeren oder dem medizinischen Fachpersonal (Ärzte, Hebammen, Krankenschwestern) akzeptiert. Es wurden systematisch weniger risikoreiche Untersuchungstechniken entwickelt wie das heute zur Verfügung stehende Erst-Trimester-Screening (ETS) und die Nicht-Invasiven-Pränatal-Tests (NIPT). 

 

Screening

In der Medizin werden Screeninguntersuchungen eingesetzt um in Bevölkerungsgruppen die Menschen zu identifizeren, die von Vorsorgemaßnahmen oder Frühbehandlungen profitieren. Ziel ist, die Gesundheit des einzelnen zu fördern. Nicht alle Screeninguntersuchungen, die während der Schwangerschaft möglich sind, erfüllen dieses Kriterium. 

 

Nicht-invasive Screeningverfahren zur Detektion embryonaler und fetaler Entwicklungsstörungen

Seit den 1970-iger Jahren werden Ultraschalluntersuchungen auch im Rahmen der Schwangerenvorsorge durchgeführt. Seit 2013 hat jede Schwangere Anspruch auf drei sonographische Screeninguntersuchungen: zwischen der rechnerisch 9. und 12. SSW (Feststellung der Schwangerschaft, Festlegung des Geburtstermins), zwischen der 19. und 22. SSW (Möglichkeit a - "Basis-Ultraschalluntersuchung" zur Überprüfung der zeitgerechten fetalen Entwickung oder Möglichkeit b - "erweiterte Basis-Ultraschalluntersuchung", Organscreening) und zwischen der 29. und 32. SSW (Kontrolle der fetalen Entwicklung). Ergeben sich bei den Ultraschalluntersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Auffälligkeiten beim Feten mit dem Verdacht auf eine genetische bedingte Störung, so kann dies weiter abgeklärt werden. Neben den genetischen Analysen nach invasiven Eingriffen (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese) stehen inzwischen auch nicht-invasive Techniken zur Verfügung, die auch bereits vor der 19. SSW durchgeführt werden können (Erst-Trimester-Screening, ETS):

  • Sonographische Messung der "Nackentransparenz" in der 12. - 14. SSW
  • Ultraschalluntersuchungen zum frühen Organscreening 13./14. SSW
  • ggf. in Kombination mit biochemischen Markern (ßHCG, PAPP-A, AFP)

Aus den Messdaten kann ein individuelles Risiko für die häufigsten Trisomien (21, 18, 13) berechnet werden, was zur Entscheidungsfindung bzgl. einer weiteren Diagnostik beträgt. Wenn ein ETS durchgeführt wird hat die Schwangere bereits bei vorherigen Ultraschalluntersuchungenden den fetalen Herzschlag gesehen und gehört und durch diese Erlebnisse ein Bild von ihrem Kind. Sie hat ihm vielleicht schon einen Namen geben und plant die gemeinsame Zukunft. Das dies Wunschvorstellungen sind tritt dabei in den Hintergrund. Sie jetzt darauf hinzuweisen hilft selten die durch auffällige Screeningbefunde ausgelösten Ängste zu dämpfen.

Die Verfahren zum ETS sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL).

 

NIPT

Die nichtinvasiven molekulargenetischen Pränataltests (NIPT) basiert auf der Untersuchung kleiner DNA-Fragmente des Feten (cell-free fetal DNA, cffDNA), die in die mütterliche Blutbahn gelangen und aus Blutproben der Schwangeren isoliert und analysiert werden können. Der Anteil der freien fetalen DNA an der Gesamtmenge freier DNA (im Blut der Schwangeren findet sich auch ihre eigene DNA) muss mindestens ca. 4% ausmachen, sonst ist der Test nicht durchführbar. Diese Menge wird ab der ca. 10.SSW erreicht. Zur Bestimmung der Anzahl der Chromosomen 21 (zwei = normal und drei = Trisomie) werden die fetalen DNA-Fragmente, die vom Chromosom 21 stammen, identifiziert. Anschließend wird bestimmt, ob die nachgewiesene Menge (relativ zu einer Bezugsgröße in Chromosomensatz, dem Chromosom 3) einer Trisomie 21 entspricht oder nicht. Analog kann mit den Chromosomen 13 und 18 sowie den Geschlechtschromosomen X und Y verfahren werden. Es handelt sich um einen Screening-Test, nicht um ein diagnostisches Verfahren: Auch bei hoher Sicherheit können Befunde "falsch positiv" sein, d.h. es wird ein trisomer Befund erhoben, der Fet hat aber keine Trisomie (Wahrscheinlichkeit ca. 0,1%). Die NIPT sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL).

 

Pathologischer Befund - was nun?

Ergibt sich aus den Befunden der pränatal durchgeführten Untersuchungen als mögliche Konsequenz ein Abbruch der Schwangerschaft, so ist zunächst eine umfassende Beratung der Schwangeren und ggf. ihrer Familie indiziert. Hilfestellungen bieten neben der Beratung durch die betreuenden Ärzte die Broschüren der BZgA sowie des Vereins Psychosoziale Aspekte in der Humangenetik VPAH und persönliche Gespräche in qualifizierten Beratungsstellen, z.B. Donum vitae und ProFamilia.

Neben der Möglichkeit eines Abbruchs, bei fortgeschrittener Schwangerschaft auch mit Fetozid, oder dem Austragen der Schwangerschaft und intensiver Betreuung des Neugeborenen besteht auch die Möglichkeit der Perinatalen Palliativ-Versorgung. Dies kann für die Frauen und Familien, die sich eine Entscheidung über Leben & Tod ihres erwarteten Kindes nicht zumuten wollen ein gangbarer Weg sein.

Wird eine invasive Diagnostik nach ETS oder NIPT z.B. in der 15.SSW durchgeführt so kann es sein, dass das Thema Abbruch im Raum steht zu einer Zeit, wo noch mit einer Fehl- oder Totgeburt zu rechnen wäre. Erkennen zu müssen, dass ein Kind zu erwarten nicht nur Leben, sondern auch Tod spenden bedeuten kann, ist nicht nur für die Schwangere und ihre Familie sondern auch für die Fachleute eine wichtige Erfahrung. Bei allem technischen Fortschritt gehört der Tod vor der Geburt weiterhin zur Natur des Menschen.

Da eine Schwangerschaft heute schon früh sicher festgestellt werden kann, und die werdenden Eltern durch die Ultraschallbilder ihr Kind schon von Angesicht zu Angesicht kennen, bedeutet der Verlust einer Schwangerschaft den Tod eines Familienmitglieds. Die dadurch ausgelösten Gefühle müssen angemessen gewürdigt werden damit das Leben weitergehen kann. Der Film Leiser Abschied im Rahmen derARD-Serie "Gott und die Welt" zeigt, wie das gelingen kann.

Dass bei vergleichbaren genetischen Befunden die Entscheidungen der einzelnen Schwangeren ganz unterschiedlich ausfallen liegt nicht an der unterschiedlichen Bewertung der Diagnose (z.B. Trisomie 21), sondern zumeist an den individuellen Entwicklungsaussichten des Feten (z.B. Organfehlbildungen) und der individuellen Lebenssituation der Frau. Keinesfalls bricht eine Frau eine Schwangerschaft ab weil sie "was gegen Down-Syndrom hat".